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Especialista en Endocrinología
Guías 2013 para osteoporosis

LAS GUIAS 2013 PARA EL MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS

Dr. Daniel Barrezueta Narváez

ENDOCRINOLOGO-DIABETOLOGO

Las preguntas que haremos a estas guías 2013 de la National Osteoporosis Foundation son las siguientes, a saber: 1) ¿Quiénes deben ser examinados? A) Todos los varones mayores de 70 años y todas las mujeres mayores de 65 años; B) las postmenopáusicas menores de 65 y los hombres entre 50 y 69 años de edad, quienes además tienen factores de riesgo para osteoporosis*; C) los adultos mayores de 50 años que han tenido una fractura provocada por un trauma no mayor; D) los adultos que tienen enfermedades que pueden procipitar la osteoporosis (por ej. artritis reumatoidea) o que han recibido medicación que provoca osteoporosis (por ej. prednisona, más ded 5 mg/día por más de 3 meses). 2) ¿Qué examenes hay que hacerles? Básicamente, una densitometróa ósea con rayos X (DMO) de columna vertebral y de cadera. La medición de la DMO de cuerpo total y la medición en sangre u orina de los N-telopéptidos de los cruces del colágeno tipo 1 sólo añaden gastos sin alterar la decisión de tratamiento (o nó) basada en la DMO. 3) ¿Hay que hacer exámenes adicionales al paciente que resulta con esteoporosis? En el individuo con osteoporosis severa y/o precoz hay que hacer una evaluación clínica meticulosa para descartar hipertiroidismo (medir la TSH de la sangre), hiper-paratiroidismo (medir calcio y PTH en la sangre), hipercortisolismo (medir cortisol en la sangre a las 11PM) y deficiencia de vitamina D (medir 1-25 OH2D3), principalmente**. 4) ¿A quiénes hay que considerar candidatos para el tratamiento con fármacos? Esta es la pregunta más delicada, porque implica gastos y riesgos adicionales, que si bien son bajos, deben ser menores que la condición que deseamos corregir. La Guía indica que debemos proceder con los hombre mayores de 50 y las postmenopáusicas, quienes (a) hayan tenido una fractura previa, en columna o costillas, cualquiera que sea su DMO, (b) tiene una DMO con un T-score en cadera o en columna menor que -2.5 (-2.6, etc.); (c) tienen un T-score entre -1.0 y -2.5 y criterios para el tratamiento basados en la herramienta FRAX de la OMS.*** 5) ¿Cuál es el mejor fármaco para el tratamiento? Los más usados por su eficacia y costo son los bifosfonatos, pero tienen inportantes diferencias entre sí, a saber: (a) el alendronato reduce la incidencia de fracturas de cadera y de columna en un 50% a los 3 años; (b) el ibandronato tiene similares efectos sobre columna pero no tiene efectos documentados sobre cadera; (c) el risedronato reduce los riesgos de fractura en columna en un 41-49%; el ácido zolendrónico reduce el riesgo de fracturas de columna en un 70%, de cadera en un 41% y en otros lugares en un 25%, con mejorías significativas desde el primer año de tratamiento. Aparte de los bifosfonatos tenemos (d) la calcitonina del salmón ya casi en desuso por su poca eficacia, (e) las hormonas femeninas que reducen el riesgo de fracturas en columna en un 34%, (f) en raloxifeno que reduce en riesgo en columna en un 30-55% sin efectos documentados en cadera, (g) el teriparatide que mejora el riesgo en columna en un 65% y en otros lugares en un 53% después de 18 meses de terapia, rapidez de efetos que lo hace elegible -a pesar de su costo elevado- para el tratamiento de los casos severos con fracturas de columna vertebral, y (h) el denosumab, cuya elevada eficacia -68% de reducción de fracturas vertebrales y 40% de reducción de fracturas de cadera- facilitó su aprobación para mujeres con cáncer de mama u hombres con cáncer de próstata quienes deben recibir tratamiento antigonadal a pesar de tener una osteoporosis severa. 6) ¿Cuánto debe durar el tratamiento farmacológico? A diferencia de los otro medicamentos anti-osteoporosis, cuyos efectos beneficiosos desaparecen en cuanto se interrumpe la terapia, los bifosfonatos mantienen sus acciones mucho tiempo después de su retiro. Se ha demostrado que las postmenopáusicas jóvenes mantienen los benficios 4 años después de un tratamiento de dos años. La pregunta que yo me hago es ¿qué beneficio tiene mejorar la DMO por 6 años en una mujer de 50 años, si el riesgo real de fracturas aparece por los 65-70 años?. En todo caso, debemos consideran que la terapia no farmacológica (más ejercicio, menos sal, menos cárnicos, no tabaco, no alcohol) debe ser de por vida, mientras que la terapia con bifosfonatos no debe rebasar los 5 años, ya que más  allá de este tiempo no hay evidencias de mayores beneficios y sí las hay de mayores complicaciones, particularmente la osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas atípicas del fémur. Estos plazos de 5 años de terapia más unos 4 de beneficios residuales nos deben hacer meditar en la edad en que debemos iniciar la terapia con bifosfonatos a nuestros pacientes.  Así, aparte de los que ya están con fracturas (quienes deben inciar de inmediato, como ya vimos), el vasto grupo de personas que están simplemente en riesgo deben iniciar su tratamiento estratégicamente a una edad que asegure mayores beneficios por los 65-70 años, es decir, deben comenzar a tomar bifosfonatos por los cincuentas avanzados o por los sesentas, dependiedo de la severidad del problema. Así, por ejemplo, una postmenopáusica de 53 años con un T-score de -2.0 no se beneficiaría porque cuando tenga 65-70 o más años el efecto de la medicación habrá desaparecido.

*FACTORES DE RIESGO: abuso de alcohol o tabaco, exceso de sal, sedentarismo marcado, inmovilidad por discapacidad y delgadez excesiva. **OTROS EXÁMENES EN CASOS ESPECIALES CON OSTEOPOROSIS SEVERA O PRECOZ: 1) en personas con by-pass gástrico hay que medir la 1-25 OH2D3 por el riesgo de malabsorción y osteomalacia, 2) cuando hay sospechas de hipogonadismo masculino hay que medir la testosterona, 3) cuando hay posibilidades de mieloma múltiple hay que hacer inmuno-electroforesis de proteínas, 4) si se sospecha enfermedad celíaca se debe medir los anticuerpos anti-transglutaminasa y finalmente, 5) en quienes se piense iniciar terapia con bifosfonatos u otros antiresortivos puede convenir medir previamente los N-telopéptidos de los cruces del colágeno tipo 1 para verificar, posteriormente y con medicones periódicas (cada 4-6 meses), la eficacia de los medicamentos y el cumplimiento del paciente (hay incrementos del 15%). *** HERRAMIENTA FRAX: es un algoritmo desarrollado por la OMS disponibe en la web (www.shef.ac.uk/FRAX) y aplicable a muchos países, incluído Ecuador, que sirve para calcular el riesgo de fracturas a 10 años, identificando a los pacientes que se beneficiarán con la terapia farmacológica, esto es, todos los mayores de 50 años con una probabilidad FRAX a los 10 años mayor del 3% para fracturas de cadera o mayor del 20% para fracturas en otros lugares. Esta recomendación no es válida para quienes ya recibieron terapia antiresortiva. En eso caso el reinicio de la misma se basa en otras consideraciones.    

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