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Especialista en Endocrinología
Manejo de los nódulos tiroideos

RECOMENDACIONES DE PUNCIÓN-BIOPSIA (AAF) Y DE CIRUGÍA PARA LOS NÓDULOS TIROIDEOS

 

La biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) constituye el eje del diagnóstico y de la terapia de los nódulos tiroideos. Típicamente, el 70% de los resultados son benignos, el 4% malignos y el resto no concluyentes. Las biopsias por aspiración guiadas sonográficamente tienen una sensibilidad más elevada en el caso de los nódulos pequeños, de los que están ubicados posteriormente o de los que tienen un componente quístico importante (más del 25-50%). Para los nódulos sólidos y más grandes se ha reportado una tasa mayor de errores en la toma del material cuando es guiado con US en comparación a las biopsias guiadas por la palpación. La AAF no se recomienda para nódulos menores de 1 cm. de diámetro, salvo que hayan factores de riesgo agravantes, como son ciertas características ecográficas* (ver al final) más ciertos antecedentes personales (“historia de alto riesgo”) como (a) exposición a radiación sobre el cuello en la infancia o en la adolescencia, (b) hemitoroidectomía previa por cáncer tiroideo y (c) antecedentes familiares de cáncer papilar de tiroides. En la tabla siguiente se pueden apreciar estas indicaciones:

 

Recomendaciones de punción-biopsia (AAF) para los nódulos tiroideos

(American Thyroid Association 2009)

 

 

 

 

DATOS SONOGRAFICOS Y CLINICOS DEL NÓDULO       TAMAÑO PARA LA AAF             REC. CLASE  

 

Historia de alto riesgo

CON datos USTAR sospechosos (1)               > 0.5 cmts                     Rec. A (2)

 

Historia de alto riesgo

SIN datos USTAR sospechosos                     > 0.5 cmts                     Rec. I (6)

 

Linfadenopatías cervicales                               Cualquier tamaño          Rec. A   

 

Microcalcificaciones en el nódulo                    > 1.0 cmts                     Rec. B (3)

 

Nódulo sólido e hipoecoico                             > 1.0 cmts                     Rec. B

 

Nódulo sólido e iso o hiperecoico                   > 1.0 - 1.5 cmts             Rec. C (4)

 

Nódulo mixto quístico-sólido

CON datos USTAR sospechosos                   > 1.5 - 2.0 cmts             Rec. B

 

Nódulo mixto quístico-sólido

SIN datos USTAR sospechosos                     > 2.0 cmts                     Rec. C

 

Nódulo espongiforme                                      > 2.0 cmts                     Rec. C

 

Nódulo quístico puro                                       AAF no indicada           Rec. D (5)

 

 

(1) Datos USTAR sospechosos: marcada hipoecogenicidad, contenido sólido o mixto, ausencia de halo,

     bordes mal definidos, presencia de microcalcificaciones y vascularización central.

 

(2)Recomendación de clase A: se basa en múltiples y consistentes evidencias obtenidas en estudios clínicos

     bien controlados.

 

(3) Recomendación de clase B: se basa en evidencia débil acerca de la posibilidad de obtener resultados

    beneficiosos importantes, pero suficiente para establecer una recomendación razonable.

 

(4) Recomendación de clase C: recomendación a favor basada únicamente en la opinión de los expertos.

 

(5) Recomendación de clase D: recomendación en contra basada únicamente en la opinión de los expertos.

 

(6) Recomenfación de clase I: debido a la evidencia insuficiente no se pueden predecir los resultados.

 

* son MÁS PROBABLEMENTE MALIGNOS  los nódulos que muestran marcada hipo-ecogenicidad, contenido sólido o mixto, ausencia de halo, bordes mal definidos, presencia de micro-calcificaciones y vascularización central. En ausencia de estos datos ultrasonográficos, los nódulos < 1 cm. no se consideran de riesgo y no deben ser biopsiados a menos que haya linfadenopatías, historia de irradiación cervical o antecedentes familiares de cáncer tiroideo. Contrariamente, son MÁS PROBABLEMENTE BENIGNOS los nódulos quísticos puros (quistes coloideos) y los nódulos espongiformes compuestos de múltiples micro-quistes en más del 50% de su volumen. Los quistes coloideos no requieren más evaluación)

 

La cirugía depende casi enteramente del informe citológico tras la AAF. Así:

 

A)  Cuando el diagnóstico es sospechoso de carcinoma papilar o neoplasia de células de Hürthle se recomienda (recomendación de clase A) efectuar lobectomía o tiroidectomía total, dependiendo del tamaño de la lesión y de los otros factores de riesgo. También, la tiroidectomía total es aconsejable cuando hay resultados repetidamente no concluyentes.

 

B)  En los casos en que el citólogo reporta neoplasia folicular, la mayoría de los expertos (recomendación de clase C) han sugerido efectuar una gammagrafía tiroidea con 123I, especialmente si la TSH plasmática está en el rango normal-bajo. En el caso de que no se verifique que el nódulo es hipercaptante, han recomendado considerar la lobectomía o la tiroidectomía total, especialmente si es mayor de 3 cm. o gammagráficamente “frío”.

 

C)  El citólogo suele reportar como lesión folicular de significación indeterminada o neoplasia de células de Hürthle el 15-30% de los especímenes que analiza; en esos casos las lesiones conllevan un 25-30% de riesgo de malignidad. Por otro lado, los diagnósticos de atipia o de lesión de significación indeterminada conllevan un riesgo del 5-10%. Estos reportes citológicos indeterminados pueden aumentar la sospecha de malignidad cuando su tamaño es  > de 4 cm, cuando el paciente es de edad avanzada o de sexo masculino, pero aún así siguen teniendo poco valor predictivo.

 

D)  Como vimos anteriormente, la presencia de las llamadas células oxífilas (células deHürthle o de Azkanazy) en el material de aspiración de un nódulo tiroideo es tema de confusión y controversia que tienen su origen en la incapacidad de los citólogos para establecer cuando dichas células son benignas o malignas, ya que en ambos casos tienen atipia, distorsión de la estructura y pleomorfismo. Así, el diagnóstico de malignidad se basa en la presencia de invasión de la cápsula tumoral o de los vasos sanguíneos. Con respecto a esto, las recomendaciones son las siguientes: (a) la presencia de células de Hürthle en un material compatible con carcinoma folicular perjudica el pronóstico, de modo que obliga a actuar con mayor sujeción a los criterios para el manejo de dicha neoplasia; (b) el diagnóstico de “tumor folicular de células de Hürthle” o “tumor de células de Hürthle” tras la aspiración con aguja fina, en un nódulo > 3 cm. de diámetro obliga a efectuar lobectomía tiroidea total del lado del nódulo más excisión de los ganglios linfáticos paratraqueales y traqueoesofágicos ipsilaterales, más estudio patológico transoperatorio.

 

E)   Cuando hay más de un nódulo tiroideo, se mantienen los criterios ecográficos y clínicos para efectuar la AAF y eventualmente la tiroidectomía. En el caso de que la TSH esté limítrofe-baja o baja se debe hacer una gammagrafía para compararla con los datos de la USTAR. En ese caso se debe biopsiar los nódulos fríos que además tengan otros datos sospechosos de malignidad. No hay razón alguna para efectuar la aspiración-biopsia únicamente al nódulo “dominante”.

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