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Especialista en Endocrinología
DX. DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO

A) PLAN PARA EL ESCRUTINIO : la prueba 1, ó alternativamente  una de las pruebas 2-3 sirven para confirmar la sospecha de hiperaldosteronismo primario; B) PLAN PARA EL DIAGNOSTICO: si una de esas pruebas es positiva se debe añadir otra de las pruebas 1-2-3-4-5; C) PLAN PARA EL DIAGNOSTICO DIFRENCIAL: si persiste la sospecha, efectuar la prueba 8 para detectar la presencia del aldosteronoma; y si no se comprueba la presencia de la tumoración efectuar las pruebas 6-7-9. La pueba 9 también es necesaria para determinar el carácter funcionante de una tumoración adrenal detectada por la TC.   

 

PRUEBAS DE ESCRUTINIO y de Dx DIFERENCIAL:

1) Aldosterona (ALDO) y renina (ARP) plasmáticas; y potasio en orina de 24 horas: la ALDO (ng/dl) y la ARP (ng/L/h) se miden en ayunas y con el paciente sentado y se valora la relación ALDO/ARP (A/R). Los puntos de corte que se han establecido para la A/R van desde 25 hasta 50. Una A/R elevada con ALDO en el límite normal-alto (>15 ng/dl) sugiere aldosteronismo primario (AP). En los pacientes con AP, los niveles de ALDO usualmente exceden los 30 ng/dl y la ARP suele ser < 1 ng/L/h. Además, a pesar de la hipopotasemia y del déficit total de potasio, las cifras urinarias de potasio están inapropiadamante elevadas (> 30 mmol/día en presencia de hipopotasemia y sin reemplazo oral). 2) Infusión salina: se administra solución salina al 0.9% 300-500 ml/hora en 4 horas y se toma muestra en posición de pié para medir aldosterona (ALDO) y el cortisol (COR) en pool (1) de 2 muestras tomadas con un intervalo de 15 minutos, antes y después de la infusión. Se puede considerar elevada una aldosterona basal mayor de 14 ng/dl. Al final de la infusión, la ALDO debe ser < 5 ng/dl, o menor que el 50% del valor basal. Típicamente, en los sujetos normales la ALDO es suprimida hasta < 10 ng/dl. En el aldosteronoma la relación ALDO/COR se eleva, mientras que en el aldosteronismo idiopático permanece inalterada o se reduce. 3) Prueba con captopril: se administra 25-50 mg de captopril por vía oral y se mide aldosterona (ALDO) y de ser disponible la actividad de renina plasmática (ARP), 90 minutos después. En las personas normales, la aldosterona cae a < 15 ng/dl, efecto que no ocurre en el aldosteronismo primario idiopático o tumoral. La relación ALDO/ARP normalmente es < 50 después de la administración del captopril. 4) Prueba con furosemida/postura: se administra 80 mg de furosemida por vía oral, y 2 horas después se pone al paciente de pie por 2 horas más. Se mide, al inicio y después de las 4 horas, la ALDO y de ser disponible la ARP. Normalmente, al final de las 4 horas la ALDO es > 25 ng/dl, y la renina > 5 ng/L/h. En personas con aldosteronoma lo típico es que no haya cambios en ALDO y se puede ver un incremento en los pacientes con hiperplasia de la zona glomerulosa.  5) Restricción y carga salinas: se mide la aldosterona urinaria de 24 horas (U-ALDO) con dietas “baja” en sal (2) y “alta”en sal (2), sucesivamente. Para el procedimiento, el paciente se somete a la primera dieta hasta que la eliminación de sodio urinario sea < 12 mEq/24 horas, y se utiliza esa muestra para la primera medición de U-ALDO (3). Luego se mantiene la segunda dieta hasta que la eliminación urinaria de sodio sea > 120 mEq/día, y se utiliza esa muestra para la segunda medición de U-ALDO. La eliminación normal de aldosterona (U-ALDO) “con dieta baja en sal” es de 17-44µg/día, y “con dieta alta en sal” de 0-6 µg/día. Otros autores reconocen como normal > 100 µg/día y < 20 µg/día, respectivamente. Los pacientes con aldosteronoma no muestran cambios con la dieta “baja en sal”, y no reducen la excreción de U-ALDO en más del 50% con la dieta “alta en sal”. Los pacientes con hiperplasia de la zona glomerulosa, en cambio, si muestran una elevación de la U-ALDO con la restricción de sal. 6) 18-hidroxicorticosterona plasmática: sirve para diferenciar el aldosteronoma del aldosteronismo idiopático y de la hiperplasia. Se mide a las 8AM antes de adoptar la posición de pie: en el aldosteronoma es usualmente > de 50-100 ng/dl, mientras que en el hiperaldosteronismo idiopático es < 50 ng/dl. 7) Supresión con dexametasona: se administra dexametasona, 0.5 mg cada 6 horas, por vía oral durante 3 días y se mide la aldosterona urinaria (U-ALDO) durante el tercer día y la aldosterona sérica (ALDO) en la mañana del cuarto día. En los casos menos frecuentes de hiperaldosteronismo supresible con dexametasona la ALDO cae a valores muy bajos (< 2 ng/dl), igual que la U-ALDO.

 

PRUEBAS LOCALIZADORAS:

8) Tomografía computada de las adrenales: es capaz de discernir la masa adrenal en el 75-90% de los pacientes con aldosteronoma, pero los cortes deben ser más próximos que los usuales de 1 cmt de sección, debido a que los tumores suelen ser de apenas 1-2 cmts de diámetro. Deben visualizarse las dos adrenales debido a que el crecimiento de las 2 glándulas sugiere hiperplasia adrenal bilateral. La RMN no añade datos ni tiene mayor capacidad de diagnóstico. La TC permite visualizar la masa adrenal mas no su carácter funcional, el mismo que se puede verificar con la cateterización venosa (ver también laTABLA 105-1). Otra prueba localizadora puede ser la gammagrafía con 131I-6b-yodometil-19-norcolesterol bajo supresión con dexametasona. En este método la captación unilateral después de 48 horas sugiere adenoma y la captación bilateral tras las 72 horas indica hiperplasia. 9) Cateterización venosa bilateral de las adrenales: se mide aldosterona (ALDO) y cortisol  bilateralmente en las venas adrenales y en la vena cava inferior, antes y 1 hora después de administrar, por vía intravenosa, 0.25 mg de ACTH (4). En los pacientes con aldosteronoma unilateral, después de la administración de la ACTH hay un dramático incremento de los valores de ALDO y de ALDO/cortisol en la vena adrenal del lado afectado. Esta respuesta, además de localizar el sitio de la sobreproducción de ALDO, permite confirmar el carácter hiperfuncionante de una masa visible en la TC. Los pacientes con hiperaldosteronismo idiopático no muestran lateralización de la respuesta a la ACTH.

 

1.     POOL: se toma dos muestras, con intervelo de 20-30 minutos, se centrifuga, se mezcla el plasma y se congela para su procesamiento posterior.

2.     Dieta  baja en sal: 10-20 mEq/día hasta que la orina contenga < 12 mEq/24 horas. Dieta alta en sal: 120 mEq/día hasta que la orina contenga > 120 mEq/24 horas.

3.     La muestra urinaria debe acidificarse a un pH de 3-4 para mayor estabilidad de la aldosterona.

4.     CORTROSYN ampolletas con 0.25 mg (Organon): a-1-24-corticotropina (caja con 10 viales con 0.25 mg c/u + 10 ampolletas con solución salina para inyección).

 

 

 

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