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Especialista en Endocrinología
CIRUGIA PARA OBESOS

     CIRUGIA BARIATRICA.- Las INDICACIONES Y REQUISITOS para estas intervenciones, según el 1er Consenso Latinoamericano en Obesidad  y según la mayoría de las sociedades científicas, incluyen (1) un IMC > 40 Kg/m2 o un IMC > de 35 Kg/m2 en presencia de complicaciones mayores, tales como hipertensión arterial moderada a severa, síndrome de Pickwick, apnea del sueño y osteoartritis degenerativa; (2) una historia de obesidad de más de 5 años; (3) la falla evidente al tratamiento psiquiátrico-nutricional; y (4) el compromiso y las facilidades para un seguimiento médico de por vida. En cuanto a la edad y a la madurez emocional, exceptuando los casos de severas comorbilidades en pacientes con obesidad extrema, es conveniente que quien se someta a un procedimiento bariátrico sea un adulto, bien informado, independiente y en plena conciencia de lo que está haciendo. Las CONTRAINDICIONES DE LA CIRUGIA BARIÁTRICA incluyen algunos trastornos del estado de ánimo tales como depresión, tendencia suicida, compulsión, bipolaridad y ansiedad generalizada, ciertos desórdenes específicos del comportamiento alimenticio que no hayan sido tratados adecuadamente, tales como el trastorno de atracones y la ingesta compulsiva. Otras contraindicaciones formales son antecedentes de drogadicción o alcoholismo, cirrosis hepática, enfermedad intestinal inflamatoria e historia de cáncer dentro de los 5 años precedentes. Los PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO incluyen (1) IMC > 50 kg/m2; (2) sexo masculino; (3) edad > 45 años; (4) hipertensión sistémica; y (5) riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), incuyendo antecedentes de TEV, de insuficiencia cardíaca derecha o de hipertensión pulmonar y presencia de datos clínicos de insuficiencia venosa, tales como ulceras varicosas o edema pigmentado. Según esto, las CATEGORÍAS DE RIESGO incluyen: Clase A (riesgo bajo): 0-1 factor, Clase B (riesgo intermedio): 2-3 factores y Clase C (riego elevado): 4-5 factores. Finalmente, las PRECAUCIONES PRE, TRANS Y POST-OPERATORIAS en el paciente obeso deben considerar, además de los factores y categorías mencionados, los riesgos por enfermedad aterosclerótica, insuficiencia cardíaca izquierda y arritmias cardiacas, sobre todo fibrilación auricular primaria. Las TÉCNICAS QUIRÚRGICAS en uso para el tratamiento de la obesidad incluyen: (A) el baipás gástrico, también conocido como Y de Roux. Consiste en la reducción mediante grapas de la capacidad del estómago, dejando una bolsa proximal de 10-30 ml. comunicada con el yeyuno distal, mientras que el yeyuno proximal es anastomosado lateralmente en Y con su parte proximal unida con el estómago. El tamaño que se deja de la rama en Y del yeyuno unida al duodeno y a la porción del estómago excluído del contacto con los alimentos, depende del grado de obesidad: 45-60 cmts. en pacientes con IMC < 50 Kg/m2 y 150 cmts. en pacientes con IMC > 50 Kg/m2. Esta operación es esencialmente restrictiva (del tamaño del estómago), aunque también impone limitaciones absortivas por la exclusión de estómago, duodeono y yeyuno proximal del contacto con los alimentos. Las complicaciones quirúrgicas específicas de este procedimiento son úlceras de los márgenes anastomóticos, estenosis del estoma, dilatación de la porción excluída del estómago, ruptura de las grapas, hernias internas, malabsorción de nutrientes específicos y síndrome de dumping; (B) la gastroplastía o grapado gástrico que consiste en grapar el estómago, dejando una pequeña porción adyacente a la curvatura menor para recibir los alimentos (semejanta el baipás), la cual se abre hacia el resto del estómago a través de su extremo distal cuya abertura está restringida por un anillo de polipropileno de 1 cmt. de diámetro. Esta es una operación exclusivamente restrictiva y sus complicaciones quirúrgicas son la disrupción del grapado, la estenosis y el reflujo gastroesofágico. La gastroplastia es menos agresiva quirúrgicamente pero también menos efectiva que el baipás gástrico (pérdida del 40% vs. el 65% del sobrepeso y resutados inferiores a largo plazo); (C) la gastrectomía en manga, similar al grapado gástrico excepto porque se extirpa el fondo gástrico con la idea de suprimir su producción de ghrelina, una hormona orexígena (ver CONTROL CENTRAL DEL APETITO al final del capítulo); y (D) el bandeo gástrico que consiste en la inserción laparoscópica de una banda gástrica de silicon, cuyo diámetro es regulable mediante un balón inflable-desinflable ubicado para acceso percutáneo. La banda se ubica debajo de la unión gastroesofágica, dejando una bolsa pequeña de estómago de capacidad similar a la de los otros procedimientos restrictivos descritos anteriormente. El grado de pérdida de peso del bandeo gástrico es similar al de la gastroplastia y con el tiempo puede llegar a ser igual al obtenido con el baipás gástrico (17). Las complicaciones del bandeo gástrico incluyen dilatación del esófago, erosión del estómago por la banda, deslizamiento de la banda e infecciones.

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